POLISI OPERASI
UNIT KUALITI HOSPITAL KINABATANGAN

1.0     PENGENALAN UNIT
Unit Kualiti Hospital Kinabatangan telah mula beroperasi pada tahun 2004.Ia ditubuhkan atas saranan Bahagian Perkembangan Perubatan,Kementerian Kesihatan Malaysia dengan Pekeliling Bil (35) KKM bertarikh 30hb.Januari 2002 untuk mempertingkatkan kualiti Perkhidmatan kepada pelanggan.Ia berfungsi sebagai sumber rujukan dan simpanan maklumat tentang aktiviti kualiti yang dijalankan di Hospital ini. Pada awal penubuhan unit ini telah berpindah ke beberapa lokasi sedia ada dengan bilangan anggota seramai 2 orang Jururawat.
Unit ini terletak di belakang Unit Pengimejan & Diagnostik dan berhadapan Taman Teraputik.Ia berkongsi ruang dengan Unit Kawalan Infeksi dan Unit Kejururawatan.Unit ini dianggotai oleh 1 orang Ketua Jururawat U32 dan 1 orang pegawai Perubatan telah dilantik sebagai Yang Menjaga sejak 2019 bagi memenuhi keperluan terkini dan mempertingkatkan mutu pengurusan Unit ini.
Penubuhan unit ini adalah bertujuan untuk mengawasi dan menganalisa perlaksanaan semua aktiviti peningkatan kualiti seperti yang ditetapkan oleh KKM bagi memastikan keberkesanan perkhidmatan yang diberikan kepada pelanggan hospital.
Hospital Kinabatangan menjalankan 24 aktiviti peningkatan kualiti.Seorang penyelaras dilantik oleh Pengarah Hospital dan mempunyai Ahli Jawatankuasa masing-masing untuk melaksanakan aktviti dan arahan berkaitan secara berterusan dan berkesan.

1.1    OBJEKTIF
Sebuah unit yang berperanan penting dalam memantau,menganalisa dan melaporkan perlaksanaan  semua aktiviti kualiti hospital untuk menentukan perkhidmatan yang berkualiti kepada pelanggan dengan mematuhi piawaian  yang ditetapkan oleh pihak Hospital,Jabatan dan Kementerian.
1.2 VISI
 Menjadi sebuah pusat perlaksanaan dan sumber rujukan aktiviti kualiti yang cekap  dan mematuhi kehendak-kehendak yang ditetapkan oleh Piagam Pelanggan.
1.3 MISI
Memastikan semua program kualiti yang dirancang dapat dilaksanakan di                                                Hospital Kinabatangan selaras dengan standard Kementerian  Kesihatan Malaysia.


2.0    SUMBER MANUSIA DAN LATIHAN

1.    Unit ini dianggotai oleh seorang Ketua Jururawat U32 bertanggungjawab kepada Pengarah Hospital untuk membantu setiap Penyelaras melaksanakan aktiviti kualiti yang dijalankan di Hospital Kinabatangan.
2.    Seorang Pegawai perubatan dilantik sebagai Ketua Unit oleh Pengarah Hospital untuk memastikan aktiviti peningkatan kualiti dilaksanakan secara efisyen.
3.    Pengarah Hospital bertanggungjawab sepenuhnya ke atas pengurusan aktiviti-aktiviti kualiti yang dijalankan di Hospital Kinabatangan.
4.    Semua tugasan penyelarasan adalah atas lantikan dari Pengarah Hospital.
5.    Pegawai Perubatan dengan dibantu oleh Ketua Jururawat U32 dan urusetia bertanggungjawab memantau setiap pelaksanaan aktiviti Kualiti Hospital oleh penyelaras yang dilantik oleh Pengarah Hospital.
6.    Anggota hendaklah mengikuti latihan seperti kursus, seminar, bengkel, CNE & CME secara berterusan (Continuous Professional Development) untuk memastikan peningkatan pengetahuan dan kemahiran dalam melaksanakan tugas dan potensi kerjaya mereka.
7.    Anggota bertangungjawab untuk memasukkan data latihan yang telah diikuti ke dalam sistem myCPD online dan memastikan pencapaian 40 mata kredit setiap tahun.
8.    Pencapaian mata kredit dalam sistem myCPD online hendaklah dipantau oleh Penyelia Jururawat pada setiap tahun.

3.0    SKOP PERKHIDMATAN / FUNGSI UTAMA UNIT
AKTIVITI KUALITI
1.    Memantau pelaksanaan semua aktiviti peningkatan kualiti seperti yang ditetapkan oleh KKM.
2.    Memastikan perlaksanaan aktiviti kualiti dijalankan mengikut takwim yang telah ditetapkan oleh Jawatankuasa yang telah dilantik.
3.    Mengumpul data aktiviti peningkatan kualiti untuk dianalisa dan menyediakan laporan.
4.    Menganalisa dan  pencapaian semua aktiviti peningkatan kualiti melalui pengiktirafan yang diberikan dan laporan rasmi yang diterima pada masa yang ditetapkan.
5.    Mengenalpasti laporan shortfall in Quality dan mengendalikan perbincangan RCA dan memastikan tindakan penambahbaikan telah dilaksanakan.
6.    Menjadi sumber rujukan dalam memberi maklumat mengenai aktiviti peningkatan kualiti.
7.    Mengendalikan pengurusan latihan berkaitan perlaksanaan aktiviti kualiti mengikut arahan yang ditetapkan di peringkat Hospital, JKNS atau KKM.
8.    Mengendalikan/ melaksanakan pengurusan berkaitan pengauditan aktiviti peningkatan kualiti dalaman atau luaran.
HPIA (Hospital Performance Indicator For Accountability)
1.    Mengendalikan perlantikan penyelaras (Person in-charge) indicator HPIA.
2.    Memberikan taklimat Indikator dan Technical Specification terkini kepada semua penyelaras Indikator.
3.    Mengendalikan filing system untuk menyimpan dokumen dan data setiap indicator (tempoh data 3 tahun ).
4.    Mengumpul dan menyediakan laporan HPIA untuk semakan pengarah Hospital dan di hantar ke Unit Kualiti JKNSabah.
5.    Membantu penyelaras mengendalikan pelaporan Shortfall in Quality (SIQ) dan memastikan perlaksanaan tindakan penambahbaikan.
6.    Mengendalikan audit luaran dan dalaman (Internal & external audit) pencapaian aktiviti HPIA  1 kali setahun.
7.    Pembentangan pencapaian HPIA setiap 1 tahun di peringkat Hospital.

PATIENT SAFETY GOALS
1.    Mengumpul dan menganalisa data Malaysian Patient Safety Goals dari setiap penyelaras/Ketua Unit yang terlibat secara tahunan.
2.    Menghantar laporan Malaysian Patient Safety Goals secara tahunan kepada Pengarah Hospital untuk semakan dan pengesahan.
3.    Menghantar laporan tahunan Malaysian Patient Safety Goals ke KKM melalaui Sistem e.goals.
4.    Memastikan tindakan penambahbaikan dibincangkan dan dilaksanakan sekiranya tidak mencapai standard yang ditetapkan oleh KKM.
5.    Menyimpan dokumen berkaitan patient safety goals untuk rujukan dalam tempoh 3 tahun.
INCIDENT REPORTING & RCA
1.    Melaksanakan aktiviti pengurusan Incident reporting & RCA berdasarkan Guidelines on Implementation Incident Reporting & Learning System 2.0 (Ministry of Health Malaysia Hospitals).
2.    Menerima laporan insiden dari setiap unit menggunakan borang Patient Safety Incident Reporting Form (IR 2.0/2017).
3.    Menentukan Level of action dan mengeluarkan I.R Prescription Slip jika perlu kepada Unit berkaitan.
4.    Memaklumkan laporan kepada Pengarah Hospital untuk membincangkan keperluan mengadakan penyiasatan menggunakan Root Cause Analysis (RCA) atau Multiple Incident Reporting Root Cause Analysis (MIRCA).
5.    Memaklumkan Unit Kualiti JKNSabah dengan kadar segera jika insiden melibatkan severe/death outcome atau berpotensi medico legal.
6.    Hantar laporan notifikasi ke sistem e.IR (Patient Safety Unit, MoH Malaysia Website) bagi kes severe/death outcome atau berpotensi medico legal.
7.    Mengadakan perbincangan RCA bersama Hospital RCA Team yang dilantik.
8.    Menghantar laporan RCA ke Patient safety Unit KKM & JKNSabah dalam masa 60 hari waktu bekerja.
9.    Memantau pelaksanaan dan keberkesanan actions plan.
10.    Menyimpan dokumen berkaitan dalam tempoh 3 tahun.

KAJIAN KEPUASAN PELANGGAN
1.    Menerima arahan perlaksanaan Kajian Kepuasan Pelanggan dari KKM.
2.    Melaksanakan kajian Kepuasan Pelanggan berdasarkan Garispanduan KKP terkini 2 kali setahun.
3.    Bekerjasama dengan Unit /wad yang terlibat dalam mengedarkan soalan – soalan kajian untuk dijawab oleh pesakit dan keluarga pesakit berdasarkan kriteria-kriteria yang telah ditetapkan.
4.    Menerima respon  secara :
-    Google link menggunakan QR code.
-    Manual (hard copy) dan penyelaras KKP mengunci masuk maklumat ke dalam google link.
5.    Laporan analisa KKP PSQ – 18 dimaklumkan kepada Pengarah Hospital.

  My CPD
1.    Melaksanakan tugas sebagai sub-admin dalam sistem My CPD.
2.    Memastikan semua pegawai yang terlibat berdaftar dalam sistem My CPD.
3.    Memastikan pegawai mengisi dan mengemaskini buku log myCPD.
4.    Mengadakan mesyuarat secara berkala untuk perancangan, pelaksanaan, pemantauan dan penambahbaikan program CPD.
5.    Bekerjasama dengan Unit latihan mengadakan perancangan aktiviti CPD dan takwim tahunan CPD.
6.    Pemantauan pencapaian individu dalam sistem my CPD secara berkala.
7.    Menyediakan laporan tahunan pencapaian mata kredit my CPD kepada Pengarah Hospital dan JKNSabah melalui Unit Latihan Hospital Kinabatangan.
8.    Melaksanakan audit verifikasi My CPD 2 kali setahun untuk memastikan pegawai mengikuti garispanduan My CPD terkini dari KKM.

4.1 POLISI OPERASI UNIT
Unit Kualiti beroperasi pada ketetapan masa berikut :
Isnin hingga Khamis : Jam 8.00 pagi hingga 1.00 petang / 2.00 petang hingga 5.00 petang
Jumaat               : Jam 8.00 pagi hingga 11.30 pagi / 2.00 petang hingga 5.00 petang
Sabtu & Ahad            : Hari Rehat (tutup)
Hari Kelepasan Am   : tutup

Anggota di Unit Kualiti adalah bertugas waktu pejabat.Ketua Jururawat U32 juga bertugas secara oncall berdasarkan jadual Tugas Oncall Unit Kejururawatan.
4.2 PIAGAM PELANGGAN
1.    Setiap pelanggan akan dilayan dengan baik, mesra, hormat dan bersopan santun, ikhlas dan cekap.
2.    Memberikan perkhidmatan terhadap perkara-perkara berikut :-
a.    Menyediakan program serta surat jemputan ceramah / bengkel / mesyuarat dalam jangka masa tiga (3) hari sebelum tarikh yang ditetapkan.
b.    mengedarkan program / surat-surat berkenaan seminggu sebelum program / mesyuarat diadakan.
c.    menyiapkan / memberikan minit mesyuarat dalam masa empat belas (14) hari selepas mesyuarat diadakan.
3.    Memberikan maklumat / maklumbalas yang diperlukan oleh pelanggan tentang aktiviti kualiti dengan serta - merta bagi maklumat yang sedia ada atau menyediakannya dalam jangka masa tujuh (7) hari.
4.    Menyediakan laporan / maklumbalas program dalam masa empat belas (14) hari selepas program tersebut diadakan.

5.0    FASILITI DAN PERALATAN
1.    Peralatan asset dan inventori dipantau oleh anggota bertugas di Unit Kualiti dan diselenggara oleh pihak syarikat konsesi iaitu SEDAFIAT.
2.    Peralatan diselengara secara berkala oleh pihak SEDAFIAT mengikut jadual “Planned Preventive Maintainance”.
3.    Pemeriksaan peralatan inventori dilakukan setiap 3 bulan sekali.
4.    Peralatan yang diterima hendaklah dilabel dengan sticker HAK KERAJAAN MALAYSIA.

5.    Permohonan perkhidmatan pembaikan dan aduan dikemukakan kepada SEDAFIAT.Rekodkan data permohonan dan lakukan pemantauan tindakan dan pelaksanaan sehingga selesai.
6.    Pergerakan peralatan direkodkan mengikut format Kew-PA 6.
7.    Bekalan alat tulis dipohon daripada stor Unit Pengurusan mengikut jadual dan peraturan yang telah ditetapkan.
8.    Permohonan peralatan asset dilakukan 2 kali setahun.

6.0    AKTIVITI KUALITI
SENARAI AKTIVITI KUALITI HOSPITAL KOTA KINABATANGAN
   Hospital Kinabatangan melaksanakan 30 aktiviti peningkatan kualiti yang diketuai oleh seorang penyelaras yang dilantik oleh Pengarah Hospital.Setiap aktiviti ada ahli jawatankuasa masing-masing.
Senarai aktiviti peningkatan kualiti Hospital Kinabatangan:
1.    Akreditasi
2.    MS ISO 9001:2015
3.    Good Manufacturing Practice (GMP)
4.    Baby Friendly Hospital Inisiative (BFHI)
5.    Ekosistem Kondusif Sektor Awam (EKSA)
6.    Pain Free Hospital 
7.    LEAN Healthcare
8.    Clinical Medical Audit
9.    Infection Control & Prevention
10.    Incident Reporting 
11.    Hospital Performance Activity For Accountability (HPIA)
12.    Clinical Practice Guideline (CPG)
13.    Aduan Awam & Maklumbalas Pelanggan
14.    Mortality & Morbidity Review

15.    Perioperative Mortality Review (POMR)
16.    Budaya Korporat
17.    Malaysian Patient safety Goals (MPSG)
18.    Tissue & Organ Procument (TOP) team
19.    Credentialing & Priviliging (C&P)
20.    Latihan & My CPD
21.    Piagam Pelanggan
22.    ICT & Laman Web Hospital
23.    Kumpulan Inovatif & Kreatif (KIK)
24.    Taman Teraputik
25.    Promosi Kesihatan
26.    Wound & Stoma Care Team
27.    Jawatankuasa Keselamatan & Kesihatan Pekerjaan (JKKP)
28.    Antimicrobial Stewardship
29.    Dengue Management & dengue TOP Management.
30.    Energy Management Program