Unit Rekod Perubatan Hospital Semporna

Hits: 933

PENGENALAN

Unit Rekod Perubatan dipertanggungjawabkan untuk mengurus perkara berkaitan perkhidmatan rekod perubatan bagi membantu pihak hospital memberi perkhidmatan rawatan perubatan yang cekap dan berkesan. 

VISI

Menjadikan  Unit  Rekod  Perubatan  sebagai  Pusat  Rujukan Maklumat dan  Dokumentasi dengan  teknologi   serasi  pelanggan.

MISI

Meningkatkan  mutu  perkhidmatan  Unit  Rekod  Perubatan  bagi  memudahkan  pelanggan dan  orang  awam  berurusan:-

  1. Mengurus  rekod  perubatan  pesakit  (RPP)  dengan  teratur  dan  selamat. 
  2. Menyediakan  statistik  yang  tepat.
  3. Menyediakan  maklumat  kesihatan  dalam  tempoh  yang  ditetapkan.

OBJEKTIF

Menyediakan  perkhidmatan  Sistem  Maklumat  Pengurusan  Kesihatan (SMRP/HMIS,) CASEMIX dalam  MalaysianDRG,  Pengurusan  Rekod  Perubatan  Pesakit  (RPP)  dan  Pengurusan  Laporan Perubatan  yang  efisien  cepat  dan  tepat  melalui  amalan  profesionalisma, kerja  berpasukan dan mesra  pelanggan. 

PIAGAM PELANGGAN

1. Menyediakan rekod perubatan pesakit dalam tempoh 15 minit dari permohonan diterima

2. Menyediakan Laporan Perubatan dalam tempoh 14 hari dari  permohonan lengkap diterima.   

 

SKOP PERKHIDMATAN

Unit Rekod Perubatan diketuai Penolong Pegawai Tadbir Rekod Perubatan yang bertanggungjawab ke atas perkhidmatan berikut:

1. Pengurusan Rekod Perubatan Pesakit

2. Pengurusan Laporan Perubatan

3. Pengurusan Maklumat dan Statistik kesihatan

4. Pengurusan Lembaga Perubatan

5. Pengurusan kes Medico-legal

6. Menentukan kod untuk diagnosa (ICD 10) dan prosedur  ditetapkan

7. Pemantauan aktiviti-aktiviti kualiti berkaitan Unit Rekod Perubatan

 

PENGUMPULAN DATA

  

Unit Rekod Perubatan juga  bertanggungjawab  sebagai  penyelaras  data  statistik  kesihatan  yang  diperlukan  oleh  hospital, Jabatan  Kesihatan  Negeri  dan  Kementerian  Kesihatan Malaysia. Pengumpulan data merangkumi:- 

  1. Pesakit Dalam ( PD ).
  2. Pesakit Luar (PL) –Jabatan Kecemasan dan Trauma /Klinik Lawatan Pakar/Klinik Ulangan/ Perkhidmatan  Sokongan seperti x-ray, makmal, fisiotrerapi ,cara pulih anggota.
  3. Pengurusan data CASEMIX – Pesakit  Dalam  dan  Rawatan  Harian
  4. Perkhidmatan  data  KLUSTER  TAWAU  ( Hosp Tawau , Hosp Semporna, Hosp Kunak, Hosp Lahad Datu)
  5. Lain-lain laporan yang berkaitan dari masa ke semasa menurut arahan yang dikeluarkan.

 

  • Waktu Operasi Unit Rekod Perubatan

Beroperasi mengikut waktu pejabat. 

Hari

Masa

Rehat

Isnin – Khamis 

8.00 pagi – 5.00 petang

1.00 tengahari – 2.00 petang

Jumaat

8.00 pagi – 5.00 petang

11.30 pagi – 2.00 petang

Sabtu – Ahad 

Cuti

 

Walaubagaimanapun, rekod perubatan bagi kes kecemasan di bawah kategori Zon Merah boleh diperolehi pada bila-bila masa yang diperlukan selain waktu pejabat berdasarkan jadual on-call pegawai yang bertugas.

 

Laporan Perubatan  

 

Prosedur Permohonan 

1. Permohonan Laporan Perubatan boleh dibuat secara pos atau datang sendiri ke kaunter Unit Rekod Perubatan.

2. Laporan Perubatan hanya akan diproses setelah permohonan lengkap secara bertulis dikemukakan. Permohonan Laporan Perubatan lengkap bermaksud dokumentasi berikut perlu dilampirkan seperti di Jadual 3:

 

Jenis Permohonan

Dokumen diperlukan

Permohonan Pesakit (sendiri)
  1. Permohonan secara bertulis ataupun  menggunakan Borang KKMLP/1/2008.
  2. Surat keizinan ASAL yang ditandatangani oleh pesakit jika melalui pos.
  3. Salinan Kad Pengenalan / Passport pesakit.
  4. Salinan Kad Temujanji pesakit.
  5. Bayaran (mengikut jenis permohonan).
  6. Borang berkaitan (Insurans, KWSP, Buruh  90, PERKESO dan sebagainya).
  7. Lain-lain dokumen yang berkaitan dengan  rawatan pesakit.

Permohonan melalui Ibu/ Bapa/ Penjaga yang sah (pesakit berumur 18 tahun ke bawah)
  1. Permohonan secara bertulis ataupun menggunakan Borang KKM / LP1/2008b. Surat keizinan ASAL dari Ibu/ Bapa/enjaga yang sah.
  2. Salinan Sijil Kelahiran pesakit.
  3. Salinan Kad Pengenalan pesakit.
  4. Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga yang sah.
  5. Salinan Kad Temujanji pesakit.
  6. Bayaran (mengikut jenis permohonan)
  7. Borang berkaitan (Insurans, KWSP, Buruh 90, PERKESO dan sebagainya)
  8. Lain-lain dokumen yang berkaitan dengan rawatan pesakit.

Permohonan Dari Waris untuk Suami/ Isteri/ Anak/ Adik Beradik & Ibubapa
  1. Permohonan secara bertulis atau menggunakan Borang KKM / LP/1/2008.
  2. Surat keizinan ASAL dari waris (menyatakan maklumat waris).
  3. Salinan Kad Pengenalan simati.
  4. Salinan Kad Pengenalan waris.
  5. Salinan Kad Temujanji simati.
  6. Salinan Sijil Nikah (jika berkaitan).
  7. Salinan Sijil Kelahiran (jika berkaitan).
  8. Surat Akuan Sumpah (jika berkaitan).
  9. Salinan Permit Penguburan / Sijil Kematian.
  10. Bayaran (mengikut jenis permohonan)
  11. Borang berkaitan (Insurans, KWSP, Buruh 90, PERKESO dan sebagainya).
  12. Lain-lain dokumen yang berkaitan dengan rawatan simati.

Permohonan melalui Agen/Wakil (insurans, Peguam dan lain-lain )
  1. Permohonan secara bertulis ataupun  menggunakan Borang KKM / LP//2008.
  2. Surat keizinan ASAL pesakit/ waris  (menyatakan memberi kuasa kepada nama Agen/wakil untuk mendapatkan laporan).
  3. Salinan Kad Pengenalan pesakit.
  4. Salinan Kad Temujanji pesakit.
  5. Bayaran (mengikut jenis permohonan).
  6. Borang berkaitan (Insurans, KWSP, Buruh
  7. 90, PERKESO dan lain-lain)
  8. Lain-lain dokumen yang berkaitan dengan
  9. rawatan pesakit.
  10. Salinan Permit Penguburan jika pesakit
  11. meninggal dunia / mati.

 

Jadual 3



Surat Keizinan 

Permohonan Laporan Perubatan oleh pihak ketiga, syarat berikut perlu dipatuhi iaitu:-

  1. Surat keizinan ASAL yang ditandatangani oleh pesakit ataupun waris. Salinan Sijil Nikah / Sijil Kelahiran pemohon menunjukkan pertalian pesakit.
  2. Jika pesakit meninggal dunia, pengesahan waris  yang sah dari undang-undang 
  3. Permohonan Laporan Perubatan bagi pesakit warganegara asing yang tidak dapat dikesan meninggal dunia, atau warisnya juga tidak dapat dihubungi, perlu disertakan dengan surat keizinan dari pihak Kedutaaan Negara berkenaan.
  4. Bagi pesakit berumur bawah 18 tahun atau pesakit yang tidak sedarkan diri atau kurang upaya mental ataupun telah meninggal dunia surat keizinan dari waris terdekat diperlukan.
  5. Pengecualian Surat Keizinan:

  Permohonan dari agensi yang telah diberi kuasa di bawah peruntukan undang-undang untuk tujuan siasatan seperti:

  1. Polis Di Raja Malaysia
  2. Mahkamah
  3. Mana-mana agensi yang telah diberi kuasa di bawah peruntukan undang-undang untuk mendapatkan Laporan Perubatan seseorang pesakit”.

 

Kes - Kes Litigasi / Public Interest   

Permohonan bagi kes-kes litigasi / Public Interest perlu dirujuk kepada Pengarah Kesihatan Negeri.

 

Bayaran Untuk Laporan Perubatan   

Kadar Bayaran

Bagi tujuan penyediaan Laporan Perubatan caj bayaran Laporan Perubatan adalah seperti di Jadual 4:

Bil

Jenis Laporan

Bayaran (RM

Warganegara

Bukan Warganegara

1.

Laporan oleh Pegawai Perubatan

40.00

120.00

2.

Laporan salinan kali kedua dari laporan asal

50% dari kadar caj asal

Jadual 4

 

Pengecualian Bayaran  

Pengecualian bayaran meliputi permohonan dari:

  1. Polis
  2. Jabatan Kerajaan (untuk tujuan pentadbiran)
  3. Pesakit yang mendapat surat akuan dari Jabatan Kebajikan Masyarakat dengan menyertakan Kad Pendaftaran Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM).
  4. Biro Bantuan Guaman.
  5. Borang BAT F117 untuk tentera yang disertakan bersama surat   pengesahan dari Pegawai Pemerintah 
  • Pengecualian ini tidak terpakai untuk tujuan insuran dan pengeluaran KWSP.
  • Pihak Polis perlu mengemukakan permohonan dari Ketua Polis Daerah/ Negeri untuk mendapatkan salinan Laporan Perubatan asal yang pernah dikemukakan sebelumnya

 

Bayaran Balik 

Semua bayaran balik Laporan Perubatan yang disediakan oleh Pegawai Perubatan dan Pakar akan diuruskan oleh Unit Hasil. 

 

Proses Penyediaan Laporan Perubatan  

 

  1. Pendaftaran Permohonan Laporan Perubatan
  2. Semua permohonan mesti didaftarkan/ direkodkan  
  3. Surat akuan penerimaan Laporan Perubatan perlu dikeluarkan kepada pemohon 
  4. Permohonan akan diproses setelah maklumat lengkap diterima.  Sekiranya maklumat lengkap tidak diterima dalam tempoh dua bulan, permohonan akan dianggap batal. Jika Laporan Perubatan masih diperlukan, proses permohonan baru dibuat semula.

 

Penyerahan Rekod Perubatan Pesakit   

Unit Rekod Perubatan akan menyerahkan dokumen permohonan, Rekod Perubatan Pesakit dan format Laporan Perubatan KKM/LP/2/2008 atau Borang Laporan yang berkaitan kepada Pegawai Perubatan berkenaan.

 

Penyerahan Laporan Perubatan kepada pemohon 

 

  1. Laporan Perubatan hanya dikeluarkan melalui Unit Rekod Perubatan.
  2. Unit Rekod Perubatan bertanggungjawab memaklumkan melalui telefon atau menghantar Notis Pemberitahuan Laporan Siap kepada pemohon (Sebarang komunikasi melalui telefon hendaklah didokumentasikan)
  3. Pemohon digalakkan mengambil sendiri Laporan Perubatan mereka. Laporan boleh diserahkan kepada wakil sekiranya ada surat turunkuasa yang jelas.
  4. Laporan Perubatan yang dipos hendaklah menggunakan pos berdaftar (AR Register). Semua penyerahan laporan hendaklah direkodkan.

 

Tanggungjawab Pegawai Perubatan

  1. Pegawai Perubatan yang telah dipertanggungjawabkan hendaklah menyediakan Laporan Perubatan (termasuk memastikan laporan siap disemak dan ditandatangani) dalam tempoh yang ditetapkan selepas menerima arahan tugas.
  2. Semua Laporan Perubatan biasa hendaklah menggunakan Format KKM/LP/ 2/2008 melainkan borang tertentu yang telah disediakan oleh pemohon. Bagi Laporan Bedah Siasat format yang digunakan adalah seperti Garispanduan Bedah Siasat Mayat di Hospital-hospital KKM, Surat Pekeliling Ketua Pengarah Bil 17/2008.
  3. Laporan Perubatan hendaklah disediakan dengan lengkap, jelas dan teratur, menggunakan bahasa yang mudah difahami.
  4. Penggunaan kata singkatan (abbreviation) tidak dibenarkan.
  5. Salinan keputusan ujian/ pemeriksaan diagnostik tidak boleh dilampirkan bersama Laporan Perubatan. Pegawai Perubatan perlu mencatatkan keputusan-keputusan ujian pemeriksaan di Laporan Perubatan. 
  6. Sekiranya terdapat kemasukan pesakit yang berulangan bagi diagnosa yang sama, hanya satu Laporan Perubatan yang akan disediakan merangkumi semua kemasukan.
  7. Pegawai yang menyediakan Laporan Perubatan bertanggungjawab sepenuhnya ke atas kesahihan maklumat dalam laporan.
  8. Pegawai Perubatan bertanggungjawab memaklumkan kepada Ketua Unit sekiranya menghadapi masalah untuk menyelesaikan laporan dalam tempoh yang ditetapkan.
  9. Sekiranya terdapat kesilapan dan Laporan Perubatan tersebut perlu dipinda, ianya perlu dipotong dengan satu garisan lurus (strike through). Pindaan yang dibuat perlu dicatit dan diiringi dengan tandatangan “initial” pencatat serta tarikh pembetulan dibuat. Penggunaan cecair pemadam atau “liquid paper” tidak dibenarkan sama sekali.

 

Lembaga Perubatan 

Pengarah Kesihatan Negeri yang berkuasa menubuhkan sebuah Lembaga Perubatan dan melantik mana-mana Pegawai Perubatan/ Pegawai Perubatan Pakar untuk menjadi ahli dalam Lembaga Perubatan yang ditubuhkan.

 

Tanggungjawab Pengurusan Penubuhan Lembaga Perubatan

Penolong Pegawai Rekod Perubatan Hospital bertanggungjawab menguruskan semua dokumen berkaitan dengan permohonan Penubuhan Lembaga Perubatan.

Ahli – Ahli Lembaga Perubatan

  •  Lembaga Perubatan hendaklah dianggotai oleh tidak kurang daripada dua (2) orang Pegawai Perubatan / Pegawai Perubatan Pakar yang mana salah seorang daripadanya hendaklah merupakan pakar dalam jenis penyakit atau kecederaan yang dialami oleh pegawai yang akan diperiksa.
  •  Lembaga Perubatan hendaklah dipengerusikan oleh Pengarah Hospital.  Namun begitu, Lembaga Perubatan masih boleh bersidang sekiranya terdapat hanya Pengerusi dan seorang ahli yang menganggotai Lembaga Perubatan tersebut.
  • Lembaga Perubatan yang ditubuhkan tidak boleh dipengerusikan atau dianggotai oleh mana-mana Pegawai Perubatan/ Pegawai Perubatan Pakar yang pernah merawat pegawai yang akan diperiksa kecuali bagi kes Skim Ex-Gratia.
  • Bagi penubuhan Lembaga Perubatan Skim Ex-Gratia penyakit khidmat, salah seorang ahli lembaga hendaklah terdiri daripada Pakar Kesihatan Pekerjaan.

Hak Pesakit Ke Atas Rekod Perubatan Pesakit 

 Maklumat rawatan serta lain-lain penyiasatan yang dijalankan ke atas pesakit hanya dikeluarkan oleh pihak hospital dalam bentuk laporan sahaja i.e. Laporan Perubatan, dan bukannya salinan rekod perubatan pesakit sebenar. Proses permohonan Laporan Perubatan adalah seperti dalam Garispanduan Laporan Perubatan Bagi Hospital-hospital dan Institusi Perubatan, Kementerian Kesihatan Malaysia.

 Filem X-ray boleh diberikan kepada pesakit yang perlu dirujuk ke hospital lain termasuklah hospital swasta bagi mengelakkan pemeriksaan ulangan (Surat Pekeliling KPK Bil. 10/2002, Panduan Tatacara Pengendalian Filem X-ray di Hospital-hospital dan Klinik Kesihatan KKM, bertarikh 14/10/2002).

 

 “Hak Milik Rekod Perubatan”

 Rekod perubatan pesakit secara fizikalnya adalah hak milik hospital manakala maklumat di dalam rekod perubatan pesakit adalah hakmilik pesakit. Sebarang kes-kes yang melibatkan atau berpotensi menjadi kes medico-legal hendaklah disimpan berasingan di tempat yang selamat. Rekod perubatan pesakit berkenaan tidak boleh diserahkan kepada mana-mana pihak tanpa kelulusan Pengarah Hospital. Walau bagaimanapun, sekiranya terdapat perintah mahkamah untuk pihak hospital menyerahkan salinan rekod perubatan pesakit kepada mana-mana orang, pihak hospital hendaklah mematuhi perintah mahkamah tersebut

 

Untuk Maklumat Lanjut, Sila berhubung dengan

UNIT REKOD PERUBATAN 
HOSPITAL SEMPORNA